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Rheintaler, 5. Juli 2012, 16:43 Uhr

Tödliche Kette von Fehlern

Eine Kombination von Pilotenfehlern und technischen Unzulänglichkeiten hat den Absturz von Flug Air France AF 447 über dem Südatlantik im Jahre 2009 verursacht. Zu diesem Schluss kommt der Abschlussbericht von Frankreichs Flugunfallbehörde.


Beat Bumbacher

Nur etwas mehr als 4 Minuten dauerte es am 1. Juni 2009, bis die Alltagsroutine eines Linienfluges in eine dramatische Notsituation umschlug, die für alle 228 Insassen an Bord des Fluges Air France AF 447 über dem Südatlantik tödlich endete. Nun hat die französische Flugunfallbehörde BEA ihren Abschlussbericht über dieses tragische Unglück veröffentlicht, das die Experten zunächst vor grosse Rätsel gestellt hatte. Erst die Bergung des Flugdatenschreibers hatte eine Wende gebracht. Dieser war im Atlantik erst nach einer langwierigen Suchaktion gefunden worden.

Als Ursache der Katastrophe wird ein fatales Zusammentreffen von technischen Problemen und menschlichem Versagen genannt. Die verhängnisvolle Kausalitätskette hatte damit begonnen, dass der Autopilot sich ausschaltete, weil er von den Sensoren für die Geschwindigkeitsmessung widersprüchliche Angaben erhielt. Grund dafür war eine Vereisung der dazu eingesetzten Pitot-Rohre beim Durchfliegen einer Unwetterzone.

Fataler Strömungsabriss

Der jüngere der zwei Co-Piloten übernahm das Steuer und flog die Maschine manuell, was in dieser Höhe und bei solchen Geschwindigkeiten unter reinen Instrumentenflugbedingungen schwierig ist. Seine Steuereingaben führten zu einem Steigflug und innert kürzester Zeit zu einem Strömungsabriss («Stall»). Entscheidend war, dass der zweite Co-Pilot und der Captain dieses Manöver nicht mehr korrigierten. Die A330 hörte auf zu fliegen und fiel buchstäblich vom Himmel, bis die Maschine auf der Meeresoberfläche aufschlug.

Airbus-Flugzeuge mit ihrer Fly-by-wire-Steuerung können im normalen Betriebsmodus («normal law») gar nicht in einen Strömungsabriss gebracht werden, weil der Computer entsprechende Steuereingaben nicht zulässt. Dahinter steht die Philosophie, die Systeme soweit wie möglich zu automatisieren, um die Sicherheit zu maximieren und die Besatzung zu entlasten. Falls es jedoch zu einem Datenausfall wie bei AF 447 kommt, wird auf einen Ersatzmodus («alternate law») umgeschaltet, bei dem die Steuerbefehle direkt übertragen werden.

Die richtige Reaktion auf einen Strömungsabriss gehört zur Grundausbildung jedes Piloten: Die Nase der Maschine senken und die Motorenleistung erhöhen. Im Reiseflug wird ein solcher Zustand aber kaum erwartet; gleichzeitig ist in grosser Flughöhe der zulässige Geschwindigkeitsbereich sehr schmal; ausserhalb dieses engen «Fensters» droht Gefahr. Der Ausfall der Geschwindigkeitsmessung bedeutet deshalb ein schweres Handicap. In dieser Situation interpretierte die Besatzung ihre Fluglage falsch und arbeitete mangelhaft zusammen.

Fehlendes Training

Kritisiert wird aber im Bericht nicht nur die Crew, sondern auch die Fluggesellschaft Air France wegen des fehlenden Trainings der beiden Co-Piloten für solche Situationen. Die für Vereisung anfälligen Geschwindigkeitssensoren an ihren A330 hatte Air France bereits kurz nach dem Unglück durch einen anderen Typ ersetzt. Bei Airbus wird die unzulängliche Darstellung der Informationen im Cockpit und der fehlende Schutz vor einem Strömungsabriss nach Umschalten auf den Ersatzmodus moniert.

Der Fall von AF 447 hat wie kaum ein anderes Flugzeugunglück aufgezeigt, dass in modernen Jets mit ihren komplexen Systemen die Schnittstellen zwischen Mensch und Maschine Gefahren bergen, die nach Massnahmen in der Pilotenausbildung und bei den Notfall-Prozedere verlangen.

BEA-Chef Jean-Paul Troadec betonte bei der Vorstellung des Abschlussberichts, dass seine Behörde nicht die Aufgabe gehabt habe, die Verantwortlichen zu benennen. Dies sei Sache der Justiz. Sie ermittelt bereits seit langem in dem Fall, hat allerdings bisher kein Anklageverfahren eingeleitet.



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